Einzugsermächtigung

              Hiermit ermächtige ich      _____________________________________________

                            wohnhaft in______________________________________________________________ 

                            die Johannes-Bobrowski-Gesellschaft e.V., meinen fälligen Jahresbeitrag in Höhe von:

                            ________________EUR  von meinem angegebenen Konto jährlich zum 01. März

                            einzuziehen.

                            Kontonummer:  ________________________________________

                            BLZ:  ________________________________________________

                            Bank:  ________________________________________________

                            Die Ermächtigung gilt bis auf Widerruf.

                            ______________________________                _________________________________

                                                Ort/Datum                                                                  Unterschrift